Verwijsformulier Strabismuschirurgie

Versie 1.0 · Het Oogziekenhuis Rotterdam

ℹ Vul dit formulier volledig in voor patiënten die u wenst te verwijzen voor strabismushirurgie. Stuur dit formulier samen met het meest recente orthoptisch verslag naar de afdeling. Na ontvangst neemt de afdeling contact op met de patiënt voor het inplannen van het consult.

🏥 1. Gegevens verwijzer

Naam orthoptist / arts

Praktijk / instelling

Telefoonnummer

E-mailadres

Datum verwijzing

Urgentie

👤 2. Patiëntgegevens

Achternaam

Voornaam / initialen

Geboortedatum

Geslacht

BSN / patiëntnummer

Woonplaats

👓 4. Visus & Refractie

	Visus	Sfeer	Cilinder	As °	Sferisch equivalent
Rechteroog (OD)
Linkeroog (OS)

Amblyopie

Nee Rechteroog (OD) Linkeroog (OS)

Behandeling / resultaat

📐 5. Scheelzienshoeken (prismadioptrieën Δ)

Richting: Eso / Exo / R boven L / L boven R / Ortho · Torsie in graden (dubbele Maddox-staaf)

Meting	Horizontaal		Verticaal		Torsie °
Meting	Richting	Grootte Δ	Richting	Grootte Δ	Torsie °
Hoek veraf
Hoek nabij

↔️ 6. Motiliteit — schaal –4 tot +4

Blikrichting	Rechts (OD)	Links (OS)	Blikrichting	Rechts (OD)	Links (OS)
Abductie			Elevatie in adductie
Adductie			Depressie in adductie
Elevatie			Retractie / enofthalmus
Depressie

🔭 7. Binoculair zien, diplopie & compensatoire hoofdhouding (AHP)

Stereopsis

Aanwezig Afwezig Dubieus

Test

Waarde (boogsec.)

Prisma-fusiebredte (Δ)

	Horizontaal Δ	Verticaal Δ
Veraf
Nabij

Meetmethode

Synoptofoor Prismabar veraf Prismabar nabij Prismabar veraf + nabij

Compensatoire hoofdhouding (AHP) aanwezig?

Nee Ja

Type compensatoire hoofdhouding

Bielschowsky head tilt test

Positief bij tilt rechts Positief bij tilt links Negatief Niet uitvoerbaar

📝 8. Reden verwijzing & aanvullende informatie

Reden verwijzing voor OK

Specifieke vraagstelling

Overige informatie (MRI-bevindingen, comorbiditeit, bijlage)

Genereer na het invullen een gestructureerde tekst voor in een verwijsbrief, of een opgemaakte weergave als formulier.